Pflege-Report 2018

Dieser Beitrag gibt eine Einführung in das Thema Qualität und Qualitätsmessung in der pflegerischen Versorgung. Hierzu wird zunächst eine modellhafte Annäherung an den Qualitätsbegriff vorgenommen sowie grundlegende handlungstheoretische Zugänge eröffnet. Darauf aufbauend werden theoretische und methodische Voraussetzungen der Qualitätsmessung vorgestellt, die Bestandteil jeder Auseinandersetzung mit dem Qualitätsbegriff sind. Qualitätsmessung gibt Auskunft über die Beschaffenheit des Leistungs- und Versorgungsgeschehens (deskriptiver Ansatz), aber auch darüber, ob und inwieweit die an die Versorgung gestellten Qualitätsanforderungen erfüllt werden (evaluativer Ansatz). Sie bedarf jedoch stets einer wissenschaftlichen Fundierung und sollte auf einem gleichermaßen professionell akzeptierten wie legitimierten Qualitätsverständnis aufbauen.

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Aus ethischer Perspektive ist eine ganzheitliche, auf die Sichtweise der Patientinnen und Patienten ausgerichtete Erfassung von Pflegequalität anzustreben. „Unsichtbare“ Pflegetätigkeiten können dann mehr Berücksichtigung erfahren. Ethisch relevante Indikatoren der Pflegequalität zum Beispiel Moralvorstellungen, Haltungen, Affektkomposition, Beziehungsfähigkeit) sind schwer zu messen und nur für einige sind bislang Messinstrumente verfügbar. Neben der Messbarkeit ist es wichtig, die Reflexivität der Pflegenden dahingehend zu stärken. Regelwerke wie der Ethikkodex können Pflegende dabei unterstützen, diese Werte auch bei hoher Arbeitsdichte zu reflektieren und Arbeitsaufgaben zu priorisieren.

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Die Messung von Qualität in der Pflege wird vielfach kritisiert. Für die Weiterentwicklung von Qualität und von Instrumenten zur Messung von Qualität in der Pflege können die bislang vorliegenden Qualitätsdefinitionen wenig hilfreiche Orientierung bieten. Sie geben kaum Hinweise darauf, wie Qualität und Instrumente zur Messung von Qualität in der Pflege oder theorie- beziehungsweise wissenschaftlich fundierte Indikatoren entwickelt werden können. Im Auftrag des GKV-SV wurde ein erster Schritt für ein wissenschaftlich-theoretisches Verständnis von Qualität in der Pflege entwickelt und konzipiert, das im vorliegenden Beitrag kurz skizziert wird.

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Seit Einführung der Pflegeversicherung wird intensiv zu Fragen der Qualitätssicherung der Pflege diskutiert und es hat vielfältige gesetzgeberische Aktivitäten gegeben, um Verfahren zu entwickeln, durch die ein Schutz pflegebedürftiger Menschen vor unsachgemäßer Pflege gewährleistet und eine Verbesserung der Pflegequalität erreicht werden kann. Der folgende Beitrag gibt einen Überblick über diese Aktivitäten und ihre Hintergründe. Im Fokus stehen dabei insbesondere die durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PflWEG) und die Pflegestärkungsgesetze (PSG I und II) angestoßenen Entwicklungen.

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Um die Möglichkeiten der Gesundheitspolitik zur Steuerung der Qualität in der stationären Langzeitpflege auszuloten, lohnt es sich, die verschiedenen Strategien im internationalen Vergleich anzuschauen. Für einen solchen Vergleich ist es notwendig, sich mögliche Wirkmechanismen zur Entwicklung von Qualität im Langzeitpflegebereich zu vergegenwärtigen. Diese werden dann anhand von Beispielen aus den USA und der Schweiz erläutert.

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In der Gesundheitsversorgung wurde in Deutschland in den letzten Jahren eine Vielzahl von Aktivitäten zur Steigerung der Patientensicherheit im Krankenhaus gestartet. Die systematische Identifikation von Unsicherheiten im komplexen Versorgungsprozess und die zielgerichtete Ableitung von Maßnahmen erfolgt hierbei in der Regel durch ein Risikomanagement-System und dessen Instrumente. Der Beitrag beschreibt Grundzüge und einzelne Instrumente des klinischen Risikomanagements und verweist auf die Übertragbarkeit auf Einrichtungen der Langzeitpflege.

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Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) entwickelt seit etwa 20 Jahren Expertenstandards für die Pflege. Expertenstandards sind innerhalb der Berufsgruppe abgestimmte Leistungsniveaus für die professionelle Pflege und Instrumente zur internen Qualitätsentwicklung in unterschiedlichen Settings der pflegerischen Versorgung. Durch die Aufbereitung verfügbarer Evidenz und die Orientierung am Pflegeprozess leisten Expertenstandards einen wichtigen Beitrag zum Theorie/Praxis-Transfer. Für die Einführung und Verstetigung neuer Vorgehensweisen im Praxisalltag wurde ein Implementierungskonzept entwickelt und es wird ein Audit-Instrument zur Verfügung gestellt. Erfahrungen aus den Praxisprojekten der letzten 15 Jahre verdeutlichen, dass nachhaltige Qualitätsentwicklung in erster Linie durch verbesserte Prozesse innerhalb der Krankenhäuser, Pflegeheime und ambulanten Pflegedienste erfolgt.

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Der Einzug des Lebensqualitätsbegriffs in das Pflegestärkungsgesetz entfachte in Deutschland eine neue Debatte über die Relevanz von Lebensqualität in der pflegerischen Versorgung. Der Beitrag erläutert den Begriff der Lebensqualität und gibt einen Einblick in ausgewählte Ansätze der Lebensqualität in der stationären Pflege. Anhand von Beispielen aus anderen Ländern zeigt er zudem verschiedene Möglichkeiten der Entwicklung und Implementierung neuer Instrumente, reflektiert allerdings auch die Chancen und Risiken der politischen Indienstnahme des Konzeptes.

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Eine transparente Qualitätsbeurteilung und -berichterstattung in der stationären Langzeitpflege setzt voraus, die Perspektiven aller relevanten Akteure zu berücksichtigen. Neben der Sicht der Experten ist dabei auch die der Nutzerinnen und Nutzer maßgeblich. Dieser Beitrag geht der Frage nach, was Pflegequalität aus Sicht von Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen bedeutet. Auf Grundlage der aktuellen Forschungslage wird zunächst herausgearbeitet, inwiefern die Nutzerperspektive bei der Pflegequalitätsmessung bislang berücksichtigt wird. Im Mittelpunkt stehen ausgewählte Ergebnisse der vom Institut für Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaft der Charité durchgeführten und vom AOK-Bundesverband und dem Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP) geförderten Studie zur „Weiterentwicklung der Qualitätsberichterstattung in der Langzeitpflege“. Dabei werden zum einen die Qualitätsbeurteilungen von Pflegebedürftigen und deren Angehörigen und zum anderen die von ambulant und stationär versorgten Pflegebedürftigen identifiziert und vergleichend analysiert. Der Fokus liegt hierbei auf den Präferenzen in Bezug auf Qualitätsbereiche und -kriterien, die aus Sicht der verschiedenen Nutzergruppen entscheidend für die Auswahl einer adäquaten Pflegeeinrichtung sind. Während sich beim Subgruppenvergleich zwischen Angehörigen und Pflegebedürftigen nur punktuelle Differenzen herausstellen, differieren die Präferenzen der ambulant und stationär Versorgten deutlich.

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In Kontrast zu 780.000 hochbetagten und multimorbiden Menschen in deutschen Pflegeheimen steht die umfassend untersuchte Fehlversorgung in diesen Einrichtungen. Der Optimierungsbedarf zur Versorgungstransparenz und -qualität ist erheblich. Ausgehend von der These, dass ein multidimensionaler, sektoren- und berufsübergreifender Blick auf die Versorgungsqualität im Pflegeheim erforderlich ist, testeten die Autoren erstmals in Deutschland die Nutzung von Routinedaten der Kranken- und Pflegekassen (AOK) für diesen Kontext. Hierfür wurden insgesamt sechs Kennzahlen zur Arzneimittelversorgung, zu nosokomialen Erkrankungen, zu Hospitalisierungen sowie zur haus- und fachärztlichen Versorgung im Pflegeheim entwickelt und empirisch getestet. Im Ergebnis zeigt sich, dass die Operationalisierung routinedatenbasierter Qualitätskennzahlen für das stationäre Pflegesetting machbar ist. Auch die zum Teil erheblichen Versorgungsunterschiede zwischen den Pflegeheimen werden transparent gemacht. Auf der Agenda stehen nun die methodische Schärfung und Risikoadjustierung, damit langfristig routinedatenbasierte Qualitätsindikatoren die Entwicklung der pflegeheiminternen Qualität und die Versorgungstransparenz für die Pflegekassen empirisch unterstützen können.

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Die Entwicklung und Sicherstellung pflegerischer Qualität wird nicht erst seit der Einführung der Pflegeversicherung intensiv diskutiert. Im Zuge dieser Auseinandersetzung zeigt sich, dass insbesondere in der ambulanten Versorgung unterschiedliche Ansichten darüber bestehen, wie Pflegequalität zu definieren, zu entwickeln und zu sichern ist. Dieser Beitrag stellt daher zentrale Merkmale sowie Rahmenbedingungen ambulanter Pflege dar, zeigt auf, welche unterschiedlichen Formen der Pflege und Unterstützung in der häuslichen Versorgung zum Tragen kommen und wie die Diskussion um die Qualität der ambulanten Pflege durch die unterschiedlichen Perspektiven der beteiligten Akteure bestimmt wird. Daran anschließend werden Ansatzpunkte für eine weitere Diskussion um die Qualität in der ambulanten Pflege aufgezeigt.

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Mit der geplanten Einführung von Indikatoren zur Messung der Versorgungsqualität wird ein neuer Weg der Qualitätssicherung in der stationären Altenpflege beschritten. Gemessen werden zukünftig bewohnerrelevante Versorgungsergebnisse. Allerdings sind die Indikatoren im sektoralen Verständnis alleiniger pflegerischer Verantwortung für die Versorgung konzipiert, das heißt eine möglicherweise angemessene gemeinsame Betrachtung medizinischer und pflegerischer Aspekte ist derzeit (noch) nicht angedacht. Der Beitrag thematisiert einerseits die Relevanz medizinischer Versorgungsaspekte für Pflegeheimbewohner und diskutiert andererseits, auf Grundlage von Erfahrungen im SGB-V-Bereich, grundlegende Problematiken, die mit der Einführung indikatorengestützter, sektorenübergreifender Qualitätsmessungen zusammenhängen.

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Der Gesetzgeber hat in der sozialen Pflegeversicherung Wahlentscheidungen der Betroffenen auf dem Leistungsmarkt einen hohen Stellenwert eingeräumt. Pflegebedürftige bzw. deren Angehörige können ihre Wahlentscheidungen derzeit jedoch nur auf der Grundlage unvollständiger Informationen treffen. Ohne aussagefähige Informationen über wichtige Struktur-, Prozess- und Ergebnisparameter läuft eine Qualitätssicherung über individuelle Wahlentscheidungen ins Leere. Die Gründe für die eingeschränkte Funktionsfähigkeit von Wahlentscheidungen auf dem Leistungsmarkt blieben jedoch auch bei einer nachhaltigen Verbesserung der Informationsgrundlage weitgehend bestehen.

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Die Entwicklung von Mindeststandards zur Personalbemessung in den USA ist aus deutscher Sicht insofern vorbildhaft, als dass zumindest die Empfehlungen auf der Basis umfangreichen Datenmaterials zum Zusammenhang von Personalausstattung und Pflegequalität beruhen. Die tatsächlich umgesetzten Mindeststandards in den einzelnen Bundesstaaten liegen teilweise deutlich unter diesen Empfehlungen – was durch politische und finanzielle Restriktionen erklärbar sein dürfte. Die empirischen Erfahrungen aus den USA zeigen darüber hinaus, dass Einrichtungen ohne entsprechende Vorgaben zur Erfüllung der gesetzlichen Mindeststandards vor allem in die Neueinstellung von Pflegehilfskräften, also in vergleichsweise gering qualifiziertes Personal investieren. Vor diesem Hintergrund würde in Deutschland die Entwicklung eines Verfahrens zur Personalbemessung allein weder die Personalausstattung in den Einrichtungen hin- reichend erhöhen noch die Pflegequalität verbessern. Dazu müssten die zuständigen Behörden in den Bundesländern dazu verpflichtet werden, die Einhaltung des postulierten bundesweit einheitlichen Personalbedarfs einschließlich einer ambitionierten Fachkraftquote zu überprüfen und ggf. auch zu sanktionieren.

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Die hochschulische Erstausbildung ist im Pflegeberufegesetz 2017 erstmals berufsgesetzlich regelhaft verankert worden. Die neuen Regelungen führen zu einer Vereinheitlichung, einer Stärkung des hochschulischen Anteils und damit einer Normalisierung der erstausbildenden Pflegestudiengänge. Nationale Evaluationsstudien belegen einen Zugewinn insbesondere an wissenschaftsorientierten Kompetenzen durch eine hochschulische Erstausbildung. In internationalen Studien konnte eine Verbesserung der Patientenergebnisse durch die Einbindung von Pflegenden auf Bachelorniveau in die direkte Pflege festgestellt werden. Eine forcierte Integration von hochschulisch qualifizierten Pflegefachpersonen in den Qualifikationsmix ist daher auch in Deutschland zur Sicherung der Versorgungsqualität dringend erforderlich.

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Der Beitrag beschreibt die Entwicklung von Pflegebedürftigkeit und Angebotsstrukturen der gesetzlichen Pflegeversicherung in Deutschland. Die Analysen basieren auf der amtlichen Statistik der gesetzlichen Pflegeversicherung sowie auf der Pflegestatistik des Statistischen Bundesamtes. Dargestellt werden die Pflegeprävalenz und Inanspruchnahme von Pflegeleistungen – im Zeitverlauf und nach Regionen differenziert – sowie die Zahl und Struktur der Pflegeheime und -dienste inklusive der Qualifikation des Pflegepersonals sowie der Heimentgelte.

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